後発医薬品の使用促進策と薬局の対応
八王子薬剤センター駅前薬局 薬局長 山田弘志（大43）
八王子薬剤センター教育情報部次長 下平秀夫（大28）
【はじめに】
我が国では世界一の長寿と少子化という現況の中、医療費抑制の観点から様々な政策がとられています。この一環として、平成１８年４月の診療報酬改定では、後発医薬品の(以下GE)の使用を推進するために、処方せん様式が変更されました。
この処方せん様式変更は、処方発行元の病院と、応需する側の薬局に少なからず混乱をもたらしています。しかしこれは、今までの医師による銘柄指定の処方から進んで、薬剤師が患者さんとともに医薬品を選択できるという画期的な出来事でもあります。
今回は、保険薬局の立場からGEの医薬品情報収集や薬局の対応などについて述べさせていただきたいと思います。
【新しい処方せん様式】
処方せんの備考欄に[後発医薬品への変更可]のチェック欄が設けられ、その欄に処方医の署名または姓名記載と捺印がある場合は、保険薬局で、患者の希望があれば記載されている先発品をGEに切り替えることが可能となりました。(図1)
図1の処方せんに記載されている3種類の薬ともにGEが存在します。ロキソニン錠について薬価は1錠23.2円です。後発医薬品は20種類以上もあって、最低薬価は6.4円です。ただし一部の製品で適応症が若干異なります。
アドフィードの薬価は24.2円でGEは4種類あり、最低薬価は14.6円です。
プルゼニド錠は6.1円で、10種類以上あるGEの薬価はすべて5.7円で、あまり薬価に違いはありません。
(図1.平成１８年４月の診療報酬改定で処方せん様式が変更)
【後発医薬品の情報収集】
（１）品質情報(オレンジブック)
品質情報に関しては、「医療用医薬品品質情報集:日本版オレンジブック」があります。医療用医薬品の品質再評価の実施に伴い、製剤の溶出性等に係る品質情報の提供のため、その結果等が記載されている出版物で、品質再評価結果の通知のたびにおよそ年４回厚生労働省から提供されています。ただし成分等が公示順のため大変使いにくいです。
その点、オレンジブック保険薬局版[薬事日報社発行]は、薬価基準収載品目(内服・外用)を一般名50音順で記載し、一般名・剤形・規格・製剤特性・品質情報・販売名・製造販売・単位薬価・１日最小/最大薬価の情報を記載しています。また、備蓄記入欄があり、保険薬局ごとに備蓄品を記入して利用できます。付属のCD-ROMでは備蓄医薬品一覧を作成でき、さらに成分別・製剤別の品質再評価結果情報(溶出曲線測定例・物理化学的性質・日本薬局方外医薬品規格第三部)を収録・検索できます。
インターネット上では「オレンジブック総合版ホームページ」を無料で利用することができます。
( http://www.jp-orangebook.gr.jp/index.html
)
品質再評価結果の通知集としてだけでなく、通知に含まれない品質再評価情報が掲載されています。また通知のたびに発行される情報をまとめられ、品質再評価に関する広範囲な情報が掲載されているので使いやすくなっています。
（２）ジェネリック医薬品情報システムによる情報 ( http://www.ge-academy.org/ )
ジェネリック医薬品情報システムのホームページは日本ジェネリック協会提供の後発医薬品検索システムで、一般名、先発医薬品名、ジェネリック医薬品名のいずれでも検索できます。また、同規格の後発医薬品と情報を比較することができます。適応症、先発品との適応症の差の有無、また病院採用数情報も付加されています。登録すれば無料で見ることができますが、まだ登録企業が少ないため、今後登録企業が増加すると非常に使いやすいシステムとなるでしょう。
供給体制については、１ヶ月以上の販売在庫の有無、不良医薬品の回収の可否、販売中止6ヶ月以上前の連絡の可否、過去2年間の販売中止品目数の割合が企業ごとに記載されています。また、MR数、学術部門人数などの企業の医薬品情報提供への取り組み姿勢を確認できるため、後発医薬品の選択基準の一つとなるようなページ構成となっています。
（３）インターネットにおける後発医薬品メーカーの情報提供
GEメーカーに先発医薬品メーカーと同等の情報提供や、頻繁なMRの訪問を求めることは、薬価の関係上、困難であると考えられます。それゆえ、インターネットによる情報検索は非常に有効と考えられます。
【ホームページでの情報提供の比較】
初めてのGE収載時には、薬価は先発医薬品の70%と決められており、GEメーカーに有利なため、多くのメーカーからGEが発売されることとなります。
平成18年7月に、内服で爪白癬の適応を持つ、テルビナフィン錠(先発医薬品 ラミシール錠)に初めてGEが登場しました。そこで、テルビナフィン錠を販売している20メーカーのホームページ(以後HP)上でどのような情報提供がなされているかを調査したので、表1に示します。
調査項目は、テルビナフィン錠製品の(1)添付文書(2)同等性資料(3)溶出試験(4)品質情報提供用資料(5)薬のしおり(6)インタビューフォーム(7)製品写真とし、これらの情報を各社HP上から入手できるか否かについて調査しました。
厚生労働省医薬食品局審査管理課は1999年、2000年に後発医薬品の販売名について、医療事故防止の観点から、名称における注意喚起をしており、2005年9月、今後承認申請するGEの販売名は、原則として[一般名、剤形、含量、会社名（屋号になど）]とすることを都道府県に通知しました。テルビナフィン錠を製造しているGEメーカー20社のうち、9社がすでにこの条件を満たす名称を使用していました。
情報提供に力を入れているところもあれば、薬価収載後1ヶ月以上経過しても更新されていないところもあり、格差がみられました。今後に期待したいところです。
表1-テルビナフィン錠の後発医薬品を販売しているメーカーのHPの情報提供の比較
|
添付文書 |
同等性資料 |
溶出試験 |
品質情報提供用資料 |
薬のしおり |
インタビューフォーム |
製品写真 |
特記事項 |
| 岩城製薬 |
○ |
△ |
|
○ |
|
○ |
|
|
| サンド |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
他に開封後の安定性試験あり |
| ジェイドルフ製薬・東和薬品 |
|
|
|
|
|
|
|
ジェイドルフ:HPつながらず,東和:製品記載無し |
| 大正薬品工業 |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
他に開封後の安定性試験あり |
| ダイト |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
他に加速試験・粉砕後の安定性・開封後の安定性(無包装)あり |
| 高田製薬 |
○ |
△ |
|
|
|
○ |
○ |
加速試験・無包装状態での安定性:インタビューフォームより |
| テイコクメディックス・前田薬品工業 |
○ |
△ |
△ |
○ |
|
○ |
○ |
|
| ニプロファーマ |
○ |
|
|
|
|
|
○ |
|
| 東亜薬品 |
|
|
|
|
|
|
|
製品説明ページなし |
| 東菱薬品工業 |
|
|
|
|
|
|
|
HPなし |
| 富士薬製薬工業 |
○ |
|
|
|
○ |
○ |
○ |
|
| メルク |
|
|
|
|
|
|
|
製品記載無し |
| 小林化工 |
○ |
○ |
○ |
○ |
|
○ |
○ |
他に加速試験あり |
| 大洋薬品工業 |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
他粉砕物の安定性・開放系の安定性・簡易懸濁法等の資料あり |
| 沢井製薬 |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
|
○ |
|
| 辰巳化学 |
|
|
|
|
|
|
|
製品記載無し |
| 長生堂製薬 |
|
|
|
|
|
|
|
製品説明ページなし |
| 日医工 |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
|
| 日本薬品工業 |
○ |
|
|
○ |
|
|
○ |
|
| 陽進堂 |
○ |
○ |
○ |
|
○ |
○ |
○ |
|
（平成18年8月16日現在） △インタビューフォームより
【採用、在庫の選択】
薬局や病院がGEを採用、在庫する際に求められる選択方法とはいかなるものでしょうか。まず先発医薬品との同等性についての情報や品質に関する情報が得やすいことがあげられます。上述したホームページによる情報提供のほか、電話、MR等による情報提供の体制にも注意が必要です。また、供給体制が整っていることも重要な要素となります。
【先発医薬品とGEとの適応症の違い】
GEへの変更可と言っても、先発医薬品とGEで適応症が異なることもあり、注意が必要です。例えば、急性胃炎でテプレノンカプセルが処方された場合、GEの全ての適応症は胃潰瘍のみですから、先発医薬品のセルベックスカプセル以外は適応外使用となってしまいます。
ただし、これについて厚生労働省は、平成18年6月に[後発医薬品における効能効果等の是正について]において、GEメーカーに対し、(1)先発医薬品の効能効果等が合致しているかを定期的に自己点検し、速やかに対処すること、(2)現在承認されている後発医薬品については平成18年8月までに効能効果の相違を是正するため、承認事項一部承認申請を行うこと(再評価指定中の品目でも可)、と通知したため、今後の改善が期待されます。
【GEが使われる先発品ベスト50】
表２にGEが使われる先発医薬品ベスト50を示しました。
順位は以下の3種のデータをポイント化・集計した上で、地域薬局GE研究会で検討して作成しました(文献3を一部改変)。
(1) 保険薬局の現場でどの程度の後発医薬品が在庫されているか調査したデータ。
(2) 主要GEメーカーより、販売金額上位30品目、販売数量上位30品目を提出していただいたデータ。
(3) GEに関わる各種論文より抽出したデータ。
表2 GEが使われる先発医薬品ベスト50 平成18年4月現在
|
先発品商品名
（一部後発品も含む） |
剤形-種類 |
最高薬価-最低薬価 |
適応症に違いあり |
備考、先発にない剤形・規格 |
| 1 |
メバロチン錠 10mg |
錠-24 |
131.4-43.4 |
|
|
| 2 |
メバロチン錠 5mg |
錠-21 |
68.9-21.4 |
|
|
| 3 |
ロキソニン錠 60mg |
錠-26 |
23.2-6.4 |
● |
|
| 4 |
マーズレンS顆粒 |
顆粒-17、細粒-2 |
18.2-6.4 |
|
|
| 5 |
レニベース錠 5mg |
錠-22 |
87.4-15.5 |
|
|
| 6 |
プルゼニド錠 12mg |
錠-16 |
6.1-5.7 |
|
後発品に7.2mg錠あり |
| 7 |
アレジオン錠 20mg |
錠-19 |
193.7-48.3 |
|
後発品に微粒状軟カプセル（分包）あり |
| 8 |
ムコソルバン錠 15mg |
錠-30 |
24.7-6.4 |
● |
|
| 9 |
アダラートL錠 10mg |
徐放錠（1）-16 |
20.6-6.4 |
*1 |
|
| 10 |
ザンタック錠 150mg |
錠-14 |
53.2-10.0 |
|
|
| 11 |
パナルジン錠 100mg |
錠-19 |
70.2-9.9 |
|
|
| 12 |
メチコバール錠 500μg
★GE |
錠-11、カプセル-2 |
23.8-6.4 |
|
本来後発品であるが、対象とした。 |
| 13 |
アダラートL錠 20mg |
徐放錠（1）-19 |
35.6-6.7 |
|
|
| 14 |
レンドルミン錠 0.25mg |
錠-18 |
32.8-8.4 |
|
|
| 15 |
ザイロリック錠 100mg |
錠-26 |
30.2-6.4 |
|
|
| 16 |
テオドール錠 100mg、ユニフィル 100mg
ユニコン錠 100mg |
徐放錠-8、徐放カプセル-1
徐放錠（2）-2 |
14.4-6.4
17.0-12.1 |
●
*2
● |
テオドールは徐放錠
ユニフィル、ユニコンは徐放錠（2） |
| 17 |
ガスター錠 20mg |
錠-22 |
62.5-13.7 |
|
|
| 18 |
リポバス錠 5mg |
錠-16 |
149.6-48.0 |
|
|
| 19 |
アルファロールCap 0.5μg |
カプセル-17 |
54.2-8.8 |
|
|
| 20 |
ガスター錠 10mg |
錠-21 |
35.9-9.7 |
|
|
| 21 |
ミオナール錠 50mg |
錠-17 |
24.1-6.4 |
|
|
| 22 |
テオドール錠 200mg、ユニフイル錠 200mg、
ユニコン錠 200mg
|
徐放錠-5、徐放カプセル-1 |
22.3-7.4 |
●
*2 |
テオドールは徐放錠 |
| 徐放錠（2）-5 |
27.4-7.8 |
● |
ユニフィル、ユニコンは徐放錠（２） |
| 23 |
ハルシオン 0.25mg錠 |
錠-10 |
17.4-6.4 |
|
|
| 24 |
ドグマチール錠（カプセル） 50mg、アビリット錠（カプセル） 50mg、ミラドール錠（カプセル） 50mg |
錠-11、カプセル-11 |
19.2-6.4 |
● |
|
| 25 |
イトリゾールCap 50mg |
カプセル-5、錠-4 |
533.6-256.2 |
● |
後発品に100mg錠あり |
| 26 |
サアミオン錠 5mg |
錠-13 |
42.6-8.2 |
|
|
| 27 |
ハルナールCap 0.2mg |
カプセル-9（ハルナール加えると10）、錠-1 |
125.1-102.3 |
|
2006･3･31経過措置満了。現在はハルナールDが販売されている。 |
| 28 |
ベザトールSR錠 200mg ベサリップ錠200mg |
徐放錠-19 |
47.9-8.1 |
|
|
| 29 |
ベイスン錠 0.2mg |
錠-15 |
49.6-25.1 |
|
|
| 30 |
ムコダイン錠 250mg |
錠-13 |
11.3-6.4 |
|
|
| 31 |
デパス錠 0.5mg |
錠-16 |
9.0-6.1 |
|
|
| 32 |
ドルナー錠 20μg、プロサイリン錠 20μg |
錠-14 |
80.2-34.5 |
● |
後発品に40μg錠あり |
| 33 |
インタール点眼液 2% |
液-16 |
879.8-236.6 |
|
|
| 34 |
ザジテン点眼液 0.05% |
液-17 |
904.3-179.4 |
|
|
| 35 |
カルナクリン錠 50単位 サークレチンS錠 50単位 |
錠-15 |
26.8-6.4 |
|
|
| 36 |
ダーゼン錠 5mg |
錠-8 |
20.2-6.4 |
|
|
| 37 |
メチコバール錠 250μg ★GE |
錠-4、カプセル-2 |
15.3-6.4 |
|
本来後発品であるが、対象とした |
| 38 |
メルビン錠 250mg、グリコラン錠 250mg |
錠-5 |
9.8-9.3 |
|
|
| 39 |
ユベラニコチネートCap 100mg |
カプセル-6 |
6.7-6.1 |
|
|
| 40 |
キネダック錠 50mg |
錠-21 |
152.7-66.7 |
|
|
| 41 |
フオイパン錠 100mg |
錠-20 |
117.7-15.8 |
|
|
| 42 |
アルファロールCap 0.25μg |
カプセル-12 |
28.9-6.4 |
|
|
| 43 |
フルメトロン点眼液 0.1% |
液-7 |
81.6-24.5 |
|
後発品に0.05%点眼液あり |
| 44 |
フェロミア錠 50mg |
錠-9 |
11.9-6.4 |
|
|
| 45 |
アルファロールカプセル 1.0μg |
カプセル-18 |
101.9-14.9 |
|
|
| 46 |
ダーゼン錠 10mg |
錠-7 |
26.5-6.4 |
|
|
| 47 |
プリンペラン錠 5mg |
錠-8 |
6.4-5.7 |
|
後発品に10mg錠あり |
| 48 |
ハイペン錠 200mg、オステラック錠 200mg |
錠-11 |
36.1-19.1 |
|
|
| 49 |
アルサルミン細粒 |
細粒-4、顆粒-6 |
7.5-6.4 |
|
|
| 50 |
エパデールCap 300mg |
カプセル-20 |
54.5-20.5 |
● |
|
*1アダラート10CapのGEの一部は適応に違いあり。
*2テオフィリン徐放錠は薬物動態の違いに注意。テオドール錠100(先発品)13.9円より、テオロング100mg(GE)14.4円の方が高薬価である。200mgも同様。
|
表の見かた
1.薬価は、最高薬価に最低薬価をハイフン(-)でつなげて示しました。薬価の差にどのくらいの開きがあるのかの目安になります。
2.「適応症に違いあり」の欄には、GEと先発医薬品と同じでない場合に●を記載しました。
上述のテプレノン製剤以外にも、塩酸アンブロキソール錠のGEの一部は先発のムコソルバン錠(8位)と異なり「慢性副鼻腔炎の排膿」の適応症を持っていません。また、テオフィリン徐放錠100mg錠の一部はテオドール錠100mg(16位)と異なり「喘息性(様)気管支炎」の適応症を持っていません。一方、イトラコナゾールカプセル(25位)のGEは、2005年3月から6月に爪白癬のパルス療法の適応症が追加されましたが、依然一部適応症に違いがあります。
【先発医薬品と後発医薬品は同じ製剤か】
先発医薬品とGEでは、厚生労働省で規定された試験の範囲内で「同等性が認められた」ということで、まったく同じ製剤というわけではありません。外観が異なることは当然ですが、特許の関係で添加物が異なることもあり、先発医薬品では認められなかった副作用が生じる可能性も考えられます。
外用薬の場合は、先発医薬品とGEで使用感が異なる場合があります。また、顆粒剤の口当たりも、散剤の服用感も異なることはしばしば経験することで、内服薬(注射薬についても)についてもなんらかの違いがあるはずです。
【剤形が工夫されたGE】
GEの中でも、サイズの小型化、ゼリー化、剤形、用量に複数規格があるもの等、工夫されたものも存在するため、事前に情報を整理し、各々の患者さんに応じて選択することが必要と考えられます(表3)。ただし、規格、剤形の変更は、後発品への変更可のサインだけではできないため、処方医に照会をする必要があります。
表3 剤形が工夫された後発医薬品
| 先発品 |
後発品 |
改良点 |
| ゾビラックス顆粒40％ |
アシロベックDS80％ |
倍規格・ストロベリー様芳香・甘味 |
| カリメート（散） |
アーガメイトゼリー |
ゼリー化で服用しやすく改良 |
| ユーパスタコーワ(軟膏) |
イワデクト(散) |
粉末化 |
| イソバイド(液) |
メニレット70%ゼリー |
ゼリー化で服用しやすく改良 |
| イトリゾールカプセル50 |
イトラコナゾール錠１００「MEEK」 |
倍規格、錠剤化 |
| ニバジール錠4mg |
ニバディップ錠4mg |
易分割錠化 |
| ビタノイリンカプセル50 |
ビタダン錠 |
小型化、錠剤化 |
| マーロックス内服 |
マックメット内服 |
ハッカ入りで服用しやすく改良 |
| メバロチン錠5mg |
リダックM錠5 |
湿製錠化：口腔内で速やかに崩壊
|
| ポララミン複効錠6mg |
ネオマレルミンTR錠 |
先発医薬品販売中止 |
【自己負担と患者さんの声】
GEの使用は、患者さんにとって自己負担の軽減が最大のメリットであり、薬剤師にとっては国民に薬剤師の職能を示すことができるチャンスであると考えられます。
しかし、ご存知のように、薬価が安くなったからといってそのまま窓口負担が安くなる訳ではありません。私たちの技術料と薬価の合計に負担割りを掛けたものが窓口負担となっており、GEの調剤により、多少加算が加わります。ですからGE変更によって、かえって自己負担が増えてしまうこともあり得えます。「薬代が3割から7割安くなります。」というGE企業の広告は、少々問題があるように感じています。
処方せん様式変更後、患者さん側からは、「今まで使用していた薬を変更するとき、医師の了解を得ずに薬を変えることに抵抗がある。」、という意見や、価格差を説明すると、「あまりに安くなるため心配だからそのままで調剤して欲しい。」という意見、逆に、「安ければ安いほどよい。」といった意見がよせられ、一様でない患者心理が垣間見えます。
薬局側としては、対応に大変時間がかかり、患者さんの待ち時間が増えることもしばしばあります。また、品質、供給、情報提供のどれかが欠けても、患者さんに迷惑をかけることとなり、事前の対策が必要となります。
【GEメーカーの今後】
厚生労働省は、平成18年3月の通知「GEの必要な規格を揃えること等について」において、GEを薬価収載するためには、遅くとも平成23年度末までに、先発医薬品のもつ全規格を取り揃えること、また、「GEの安定供給について」では、(1)GEを少なくとも5年間継続販売し、また必要な在庫を確保すること、(2)販売体制を強化すること、(3)医療機関からの安定供給に対する苦情を迅速かつ適切に処理することの3項目を指示しました。これらの通知はGEメーカーにとって大変厳しいものです。今後、共同開発、統合、再編成が行われ、対応できないメーカーは淘汰されていくことでしょう。
【今後への展望】
平成18年10月から、70歳以上で一定所得以上の患者の窓口負担が3割になるなど、患者負担は増大する一方です。そのような中で、GEの使用は患者さん自身が負担軽減に参加できるという点から大きなメリットがあると考えられます。GE使用にあたっては患者さんのGEの認識を高めることもまた必要でしょう。
薬局には少しずつでもGEの情報を収集し、在庫を揃え、対応していくことが求められています。またGEを調剤するだけでなく、服用後のGEの効果や副作用を確認し、積極的に治療に関わっていくことが必要だと思います。
今後、医師の処方権を尊重しつつ、患者さんの選択権が確保されることを期待します。これにより患者さんにとって薬物治療への参加意識が高まり、医療に対する満足度、信頼感が増し、社会に求められている医療により近づくかもしれません。この手助けを薬局が行うことができれば、今まで以上に国民から支持されることでしょう。今回の処方せん様式の変更は薬局にとって労力、負担を費やすものではありますが、大変意義深いものだと思います。
[参考文献]
1) 後発品(ジェネリック医薬品)についての基礎研究
：日医総研ワーキングペーパー No.82 原祐一2003
2) 先発品を越えた新しいジェネリック製剤 ～ニュータイプジェネリック～
：2005.10第38回日本薬剤師会学術大会 P-69 坂口眞弓ら
3) くらべてわかるジェネリック医薬品データブック ベストチョイス150
：地域薬局GE研究会 薬事日報社 2006
